* שם משפחה

* שם פרטי של התלמיד/ה

* מספר ת.ז. של התלמיד/ה

* מין התלמיד/ה

* תאריך לידה עברי

* תאריך לידה לועזי

* נא צרפו תמונה של התלמיד/ה. שם הקובץ יהיה שם התלמיד/ה.

* כתובת מגורים - רחוב ומספר

* כתובת מגורים - יישוב

* בית ספר בתשפ"ד

* כיתה בתשפ"ד

* שם מחנך/ת בתשפ"ד

* מספר טלפון של המחנך/ת בתשפ"ד

* כתובת מייל של התלמיד/ה

* תחומי עניין של התלמיד/ה

* האם התלמיד/ה מנגן/ת בכלי נגינה

אם התלמיד/ה מנגן/ת, כמה שנים לומד/ת?

בעיות רפואיות/אלרגיות ידועות

האם התלמיד/ה נוטל/ת תרופות קבועות מכל סוג שהוא. (אנא ציינו את התרופה)

האם התלמיד/ה עבר/ה אבחון כלשהו? אם כן, תארו במשפט מה נמצא באבחון

* במידה והלימודים יהיו מקוונים, נוכל להעמיד לרשות התלמיד מחשב/טאבלט/טלפון נייד לצורך הלמידה

* שם האב

* מספר ת.ז. האב

* מספר טלפון נייד של האב

* מקצוע האב

* שם האם

* מספר ת.ז. האם

* מספר טלפון נייד של האם

* מקצוע האם

* כתובת מייל של ההורים

* מצב משפחתי של ההורים

* מספר טלפון בבית

פרטים נוספים שחשוב שנדע, מכל סוג

אני יכול/ה להרצות באופן חד פעמי על נושא נושא הקשור למקצוע, תחביב, חוויה מיוחדת שיכולה לעניין ולהעשיר את הילדים

אני יכול/ה ומוכנ/ה להתנדב במרכז בתחומים הבאים (חד פעמי, על פי אפשרות/צורך....גמיש ביותר...)

אני יכול/ה לארגן ביקור במקום עבודתי

אוכל לרתום את מקום עבודתי/מכרים לעזרה למרכז

לתלמידי כיתות ז-ח (לצורך חלוקת הכיתות על פי המסלולים השונים): אני מעוניין/ת ללמוד במגמת מדעי כדור הארץ.

* אני מתחייב/ת להסדיר את תשלום שכר הלימוד במרכז בסך 1600 ש"ח עד 15.10.23

* אישור נהלי תשלום שכר לימוד: ידוע לי כי עליי להסדיר את תשלום כל שכר הלימוד עד לתאריך 15.10.23 וכן עליי לשלם על כל מפגש בו ילדי משתתף עד שאודיע על עזיבה. (במקרה של עזיבה יש ליידע במייל. ללא אישור במייל חוזר, מבחינת המערכת לא בוצעה עזיבה) באחריותי לזכור שלאחר ט' חשון תשפ"ד (24.10.23) לא יינתן החזר כספי של שכר הלימוד.

* אישור פרסום תמונות - אני מאשר/ת את שיתוף בני/בתי בתמונות שיעלו באתר האינטרנט של מרכז המחוננים אפיקים

* אישור פרסום עבודות - אני מאשר/ת את שיתוף עבודות בני/בתי באתר האינטרנט של מרכז המחוננים אפיקים

* אישור פרסום סרטים - אני מאשר/ת את שיתוף בני/בתי בסרטים באתר האינטרנט של מרכז המחוננים אפיקים

* אישור תקנון - צוות מרכז המחוננים אפיקים מתחייב לעשות את המרב למען קידומו, טיפוחו והעשרתו של כל תלמיד. לנהוג בדרך מכבדת תוך רגישות לצרכיו ומאפייניו של כל תלמיד, במטרה לשמר ולקדם סביבה לימודית מיטבית. לשם השגת מטרות אלו, להלן התקנון: ציוד: יש להגיע למרכז עם ציוד מלא הכולל: תיק, מחברות וכלי כתיבה. מומלץ להימנע מהבאת ציוד יקר. נהלים: יש להגיע בזמן לשיעורים על פי המערכת. יציאה מוקדמת מיום הלימודים, מחייבת אישור וליווי הורים. ביום היעדרות יש להודיע על כך למורה המלווה ו/או המזכירות במייל או בטלפון. התנהגות: על כל תלמיד להתייחס בצורה מכובדת ומכבדת לכל אנשי הצוות והתלמידים האחרים במרכז. כל פעולה של אלימות, פיסית או מילולית, ו/או פגיעה ברכוש תביא לענישה בהתאם לחומרת המקרה, ועלולה להגיע לידי השעיה או הרחקה מהמרכז. האמור נכון לרבות פגיעה בכבודו או בפרטיותו של מורה או תלמיד באמצעות כלי מדיה בהתאם לחוזר מנכ"ל. חל איסור לצאת ממתחם המרכז או לצאת מהכיתה ללא אישור המורה. תלמיד שיפריע למהלכו התקין של השיעור יישלח לעריכת בירור אצל אחד מאנשי הצוות, לרבות יועצת/פסיכולוגית/מנהלת.

* אישור ויתור סודיות - בהמשך ללימודי בנכם/בתכם במרכז המחוננים אפיקים נדרש אישורכם להעברת מידע ליועצת החינוכית במרכז, לרבות אבחונים וחוות דעת הצוות החינוכי. אני מאשר/ת לבית הספר להעביר ליועצת החינוכית של מרכז אפיקים כל חומר רלוונטי הקשור לתפקודו/ה של בני /בתי לרבות אבחונים וחוות דעת הצוות החינוכי. ידוע לי שהיועצת החינוכית של מרכז המחוננים אפיקים מחויבת לשמור על כל כללי הסודיות לפי הנחיות משרד החינוך.

* ידוע לי כי הפרטים שמולאו על ידי בטופס זה יועלו וינוהלו במחשב למטרות ניהול פדגוגי בית ספרי. ידוע לי כי חלק מהנתונים יועברו לרשות המקומית ו/או למשרד החינוך במסגרת ניהול מערכות מידע ומערכות כספיות וזאת על פי הנהלים הקיימים.

* חתימה